Was sind überhaupt Hilfsmittel ?

Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Dazu gehören:

- Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel
- Sehhilfen
- Hörhilfen
- Sächliche oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen. (z.B. Inhalationsgeräte oder ähnlich Applikationshilfen)

Hat ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln ?

Nach §33 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) hat ein Versicherter der GKV Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln; die Versorgung muss wirtschaftlich erfolgen (§12 SGB V). Einige Hilfsmittel sind jedoch keine Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen (§ 34 Abs. 4 SGB V). Andere unterliegen der aus dem Arzneimittelbereich schon bekannten Festbetragsregelung.

Es gibt einen grundlegenden Unterschied zum Arzneimittelbereich ! Trotz erstem und zweitem Neuordnungsgesetz (1. u 2. NOG) und trotz GKV Solidaritätsstärkungsgesetz (GKV SolG) unterliegt die Hilfsmittelverordnung nicht der Budgetierung (gemäß § 84 SGB V nur für Arznei-, Verband- und Heilmittel), d. h. Ärzte können ohne Befürchtungen vor Regressforderungen der Krankenkassen Hilfsmittelleistungen verordnen. Für die Hilfsmittelversorgungen gibt es keine Richtgrößen. Richtlinien über die Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der GKV bestimmt der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (§92 Abs. 1 Satz 2 Nr.6 SGB V). Über den Ausschluss von Hilfsmitteln als Regelleistung der GKV verfügt mit Zustimmung des Bundesrates der Minister für Gesundheit (§34 Abs.4 Satz1 SGB V). Festbeträge für Hilfsmittel werden im Gegensatz zum Arzneimittelbereich nicht vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, sondern allein von den Spitzenverbänden der Krankenkassen bestimmt (§36 Abs.1 Satz1 SGB V).

Was sind Pflegehilfsmittel ?

Einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel (PHM) haben nur Pflegebedürftige. Diese PHM sollen die Pflege erleichtern, zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm seine selbständige Lebensführung ermöglichen (§40 Pflegeversicherungsgesetz PflegeVG). Eine Abgrenzung zu den Hilfsmitteln lässt sich wie folgt vornehmen: Die Krankenkasse ist gesetzlich verpflichtet, ein Hilfsmittel zu bezahlen, wenn eine Krankheit bzw. eine Behinderung vorliegt. Pflegekassen übernehmen die Kosten für Pflegemittel nur, wenn die folgenden beiden Bedingungen gemeinsam erfüllt sind:

1. Dem Patienten wird Pflegebedürftigkeit bescheinigt.
2. Eine Leistungspflicht der Krankenkassen (GKV oder PKV) liegt nicht vor.

Ein Antrag auf Kostenübernahme eines Pflegemittels wird bei der Pflegekasse gestellt. Hierzu bedarf es keiner ärztlichen Versorgung. Vermuten Sie bei einem Familienmitglied Pflegebedürftigkeit, dann sollten Sie mit dem Betroffenen bzw. einem Angehörigen einen Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. zur Übernahme der Kosten für Pflegehilfsmittel stellen. Die Pflegekasse veranlasst den Medizinischen Dienst zu prüfen, ob Pflegebedürftigkeit besteht Pflegestufe 1,2 oder 3).
Wird ein Versicherter bereits mit Pflegehilfsmitteln versorgt, so trägt bei einsetzender Krankheit bzw. Behinderung nicht die Pflegekasse die Kosten einer Hilfsmittelversorgung, sondern die GKV.